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SAC

0800 191 291

Nosso horário de atendimento é de segunda a sexta-feira das 8h às 17h.

ENDEREÇO

R. do Cruzeiro, 374 – Vila Duzzi – São Bernardo do Campo – SP – CEP: 09725-310

FALE CONOSCO

Se você tem alguma dúvida sobre os produtos da UCI-Farma, fale conosco pelo e-mail sac@uci-farma.com.br. Se preferir, preencha o formulário abaixo. Em breve, enviaremos sua resposta.

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FARMACOVIGILÂNCIA

Relate os eventos adversos ocorridos com o uso de nossos medicamentos.

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DADOS GERAIS
Responsável pelo preenchimento:
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Data da Visita:
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Tipo Prof. da Saúde:
Motivo
DADOS DO PROFISSIONAL RELATOR
Nome do Profissional:
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N. do Conselho Regional:
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Especialidade Médica:
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Perfil
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Bairro:
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UF:
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CEP:
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IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - UCI-FARMA
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Amostra Grátis:
Lote:
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Validade:
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Motivo de uso:
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Posologia:
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Início:
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Término:
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DADOS DO PACIENTE
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Data de nascimento
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Altura:
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Endereço:
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Bairro:
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Cidade:
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UF:
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CEP:
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DADOS DO MOTIVO DA RECLAMAÇÃO
Evento Adverso ou Inefetividade Terapêutica
Descreva as reações:
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Data do início da(s) Reação(s):
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Reação continua:
Paciente está gestante:
Tempo de gestação
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Houve erro de medicação:
Se sim, quando:
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Indique as causas do erro:
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O tratamento foi descontinuado:
Informar o motivo:
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DOENÇAS CONCOMITANTES
Doenças:
Outras:
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Faz uso de bebidas alcoólicas:
Tabagismo:
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento:
Se sim, qual?:
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Necessitou de internação:
Ameaçou a vida:
O evento reapareceu após reintrodução do medicamento:
Prolongou a internação:
A reação desapareceu ou melhorou após a retirada ou diminuição da dose do medicamento:
Descreva a evolução do paciente:
Óbito - Causa mortis:
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MEDICAMENTOS CONCOMITANTES
Medicamentos* Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.
Medicamento 1
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 2
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 3
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 4
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 5
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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TRABALHE CONOSCO

Na UCI-Farma consideramos que as pessoas são a base do nosso sucesso. 
Deseja fazer parte de uma equipe de ponta? Então, envie seu currículo e se candidate a fazer parte do nosso time!

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