Farmacovigilância

Contato

Relate os eventos adversos ocorridos com o uso de nossos medicamentos.

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DADOS GERAIS
Responsável pelo preenchimento:
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Data da Visita:
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Telefone:
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Tipo Prof. da Saúde:
Motivo
DADOS DO PROFISSIONAL RELATOR
Nome do Profissional:
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N. do Conselho Regional:
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Especialidade Médica:
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Perfil
Nome da Instituição:
no-icon
Telefone:
no-icon
Endereço:
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Bairro:
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Cidade:
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UF:
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CEP:
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IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - UCI-FARMA
Produto:
no-icon
Amostra Grátis:
Lote:
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Validade:
no-icon
Motivo de uso:
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Posologia:
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Início:
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Término:
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DADOS DO PACIENTE
Nome:
no-icon
Sexo:
Data de nascimento
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Peso:
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Altura:
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Endereço:
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Bairro:
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Cidade:
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UF:
no-icon
CEP:
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DADOS DO MOTIVO DA RECLAMAÇÃO
Evento Adverso ou Inefetividade Terapêutica
Descreva as reações:
0 /
Data do início da(s) Reação(s):
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Reação continua:
Paciente está gestante:
Tempo de gestação
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Houve erro de medicação:
Se sim, quando:
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Indique as causas do erro:
0 /
O tratamento foi descontinuado:
Informar o motivo:
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DOENÇAS CONCOMITANTES
Doenças:
Outras:
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Faz uso de bebidas alcoólicas:
Tabagismo:
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento:
Se sim, qual?:
no-icon
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Necessitou de internação:
Ameaçou a vida:
O evento reapareceu após reintrodução do medicamento:
Prolongou a internação:
A reação desapareceu ou melhorou após a retirada ou diminuição da dose do medicamento:
Descreva a evolução do paciente:
Óbito - Causa mortis:
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MEDICAMENTOS CONCOMITANTES
Medicamentos* Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.
Medicamento 1
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 2
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 3
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 4
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
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Via de administração:
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Motivo do uso:
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Medicamento 5
Nome do Medicamento:
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Dose diária:
no-icon
Via de administração:
no-icon
Motivo do uso:
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