Farmacovigilância

Contato

Relate os eventos adversos ocorridos com o uso de nossos medicamentos.

[[[[]],[[]],"and"]]
1
DADOS GERAIS
Responsável pelo preenchimento:
Data da Visita:
Telefone:
Tipo Prof. da Saúde:
Motivo
DADOS DO PROFISSIONAL RELATOR
Nome do Profissional:
N. do Conselho Regional:
Especialidade Médica:
Perfil
Nome da Instituição:
Telefone:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - UCI-FARMA
Produto:
Amostra Grátis:
Lote:
Validade:
Motivo de uso:
Posologia:
Início:
Término:
DADOS DO PACIENTE
Nome:
Sexo:
Data de nascimento
Peso:
Altura:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
DADOS DO MOTIVO DA RECLAMAÇÃO
Evento Adverso ou Inefetividade Terapêutica
Descreva as reações:
0 /
Data do início da(s) Reação(s):
Reação continua:
Paciente está gestante:
Tempo de gestação
Houve erro de medicação:
Se sim, quando:
Indique as causas do erro:
0 /
O tratamento foi descontinuado:
Informar o motivo:
DOENÇAS CONCOMITANTES
Doenças:
Outras:
Faz uso de bebidas alcoólicas:
Tabagismo:
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento:
Se sim, qual?:
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Necessitou de internação:
Ameaçou a vida:
O evento reapareceu após reintrodução do medicamento:
Prolongou a internação:
A reação desapareceu ou melhorou após a retirada ou diminuição da dose do medicamento:
Descreva a evolução do paciente:
Óbito - Causa mortis:
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES
Medicamentos* Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.
Medicamento 1
Nome do Medicamento:
Dose diária:
Via de administração:
Motivo do uso:
Medicamento 2
Nome do Medicamento:
Dose diária:
Via de administração:
Motivo do uso:
Medicamento 3
Nome do Medicamento:
Dose diária:
Via de administração:
Motivo do uso:
Medicamento 4
Nome do Medicamento:
Dose diária:
Via de administração:
Motivo do uso:
Medicamento 5
Nome do Medicamento:
Dose diária:
Via de administração:
Motivo do uso:
Previous
Next

Slider by webdesign